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药品不良反应报告
药品不良反应报告
填报说明
1. 药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
2. 当患者发生药品不良反应时请及时联系我们(0879-2123832) 或填写云南大唐汉方制药股份有限公司药品不良反应/事件报告
表（
表中带*的项目为必填项
），所有信息仅用于对药品不良反应的分析与评价，患者的相关信息会严格保密。
患者信息
*
患者姓名：
性别：
男
女
出生年月日：
（格式：2022-10-10）
民族：
体重：
kg
联系电话：
其它：
怀疑药品信息
*
药品名称：
规格：
批号：
批准文号：
用药原因：
用法用量：
用药开始时间：
（格式：2022-10-10）
用药结束时间：
合并用药信息
药品名称：
规格：
批号：
批准文号：
用药原因：
用法用量：
用药开始时间：
（格式：2022-10-10）
用药结束时间：
不良反应
*
不良反应名称：
不良反应发生时间：
不良反应结束时间：
严重性：
是
否
结果：
痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡
不良反应过程描述：
报告人信息
*
报告人姓名：
*
电话：
职业：
其他：
附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）
格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
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